福岡市胃がん検診(内視鏡検査)

福岡市胃がん内視鏡検診(問診票・同意書)

受診日当日にご記入いただく問診票の抜粋および同意書です。
内視鏡検診を受けられる方は参考にされて下さい。

この検診は,今年度50歳以上の偶数年齢になる福岡市民で,勤務先等で検診を受ける機会がない人が対象です。
今年度,既に受診された方は受診できません。
※対象外の方が受診されますと,全額自己負担となることがあります。

今回の検診結果は,皆様の健康づくりに活用するため,当機関から実施主体である福岡市に報告し,福岡市ではコンピューターに登録し,今後の保健指導等に活用いたします。

この検診結果をもとに区役所の保健師等が電話や訪問を行う場合があります。
なお,検診の精度管理・研究のため,統計データとして活用させていただく場合がありますが,個人情報の秘密は厳守いたします。

上記の内容を確認し,受診申込みします。

記載事項:

氏名,性別,年齢,生年月日,住所,電話番号

問診事項:

  1. 1)歯の治療等の麻酔で何か問題はありましたか
     1:ない 2:ある
  2. 2)抗血栓薬を服用中ですか
     1:いいえ 2:はい(薬の種類     )
  3. 3-1)過去に胃の検診を受けたことはありますか
     1:今回が初めて 2:1年前 3:2年前 4:3年以上前
    3-2)そのときの結果はどうでしたか
     1:異常なし 2:ある(         )
    3-3)上記で手術は受けましたか
     1:いいえ 2:はい(          )
  4. 4-1)ピロリ菌の検査をしたことはありますか
     1:ない 2:ある(陽性・陰性・不明)
    4-2)ピロリ菌の除菌をしたことはありますか
     1:ない 2:ある(除菌成功・除菌失敗・不明)
  5. 5)自覚症状はありますか
     1:ない 2:ある(       )

○ 内視鏡検診の同意書 ADOBE PDFPDF ( 96KB )

抗血栓薬を服用中の方

当院では,基本的には内視鏡検診での抗血栓薬中止は行いませんので,組織検査が必要と診断された場合には,再度内視鏡検査(精密検査)が必要となります。ご理解いただきますようお願いいたします。

抗血栓薬を服用中の方で,(当院での抗血栓薬を中止した上での)内視鏡検診および生検を希望される場合には,同意書の記載をお願いしています。

○ 抗血栓薬中止の同意書 ADOBE PDFPDF ( 84KB )


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